Maistrul de întreținere, un alt angajat de întreținere și doi muncitori lucrau la proiectul de remodelare, dar la momentul incidentului doar un muncitor se afla în cameră cu victima.Colegul de serviciu a fugit în afara camerei de redare și a strigat după ajutor.Nu știa locația comutatorului de pornire/oprire a melcului.Era pe perete la aproximativ 2 ft (0,6 m) de melc, la aproximativ 7 ft (2,1 m) deasupra podelei și era în poziția sus sau „pornit”.Un alt muncitor chiar în afara camerei de redare a răspuns, a intrat în cameră și a oprit întrerupătorul de perete al melcului.Un angajat a raportat că comutatorul melcului a fost folosit cu mult timp în urmă, ceea ce indică faptul că întrerupătorul de perete este posibil să nu fi fost folosit în mod normal pentru a opri și a porni melcul.
Maistrul de întreținere a blocat comanda întreruptorului principal în timpul demontării echipamentelor aeriene deoarece angajații ar fi lucrat deasupra melcului.Se pare că alți lucrători implicați nu aplicaseră încuietori suplimentare separate.Maistrul a părăsit sala de tencuială pentru a lucra la un alt proiect într-o altă zonă a uzinei la finalizarea demontării și după ce a instruit muncitorii să curețe resturile metalice.La ieșire, își scoase încuietoarea și activase întrerupătorul principal al circuitului care deservește melcul, care era situat într-o încăpere alăturată.Maistrul nu s-a așteptat ca cineva să fie în sau lângă melc, dar nu a putut să vadă melcul sau să observe lucrătorii din camera de redare când și-a scos lacătul.Dacă este folosit rar, comutatorul de perete al melcului ar fi lăsat în poziția „pornit”, explicând de ce melcul a pornit atunci cândblocareaa fost scos și întrerupătorul de circuit închis.
Nu este clar cum a ajuns victima la locul de-a lungul melcului în care a fost încurcat.Cel mai probabil, a mers sau a urcat pe panta, cercetând șurubul și alte resturi metalice.Nu exista o scară în zonă la momentul incidentului.Snecul era mare și îi trase rapid picioarele în sus, încurcându-le și tăindu-le traumatizant pe amândouă la jumătatea coapsei.
Incidentul a avut loc în jurul orei 15.00.Serviciile medicale de urgență au fost apelate și au sosit în 10 minute de la incident, la doar 5 minute de la primirea apelului.Victima era trează și era conștientă de împrejurimile sale.Paramedicii l-au pus pe oxigen și au inițiat o linie intravenoasă, victima și-a pierdut rapid cunoștința, a încetat să mai respire și a rămas fără puls.El a fost declarat mort la fața locului la 45 de minute de la incident.
Cauza mortii
Autopsia a descris cauza morții drept „șoc hemoragic din cauza amputării traumatice a picioarelor”.
Recomandări/Discuție
Recomandarea #1: Echipamentblocare/ etichetareprocedurile trebuie implementate pe deplin, inclusiv verificarea zonei de lucru pentru a se asigura că toți angajații au fost poziționați sau îndepărtați în siguranță înainte de îndepărtare.blocareași informarea angajaților că dispozitivele de blocare au fost scoase din sursele de energie.
Ora postării: Dec-03-2022