Maistrul de întreținere, un alt angajat de întreținere și doi muncitori lucraseră la proiectul de renovare, dar în momentul incidentului, doar un muncitor se afla în cameră cu victima. Colegul a fugit afară din camera de procesare și a strigat după ajutor. Nu știa locația întrerupătorului de pornire/oprire al spiralei. Acesta era pe perete, la aproximativ 0,6 m de spirală, la aproximativ 2,1 m deasupra podelei, și era în poziția sus sau „pornit”. Un alt muncitor, chiar în afara camerei de procesare, a răspuns, a intrat în cameră și a oprit întrerupătorul de perete al spiralei. Un angajat a raportat că întrerupătorul spiralei fusese folosit cu mult timp în urmă, ceea ce indică faptul că, în mod normal, este posibil ca întrerupătorul de perete să nu fi fost folosit pentru a opri și a porni spirala.
Maistrul de întreținere blocase întrerupătorul principal în timpul demontării echipamentului suspendat, deoarece angajații urmau să lucreze deasupra spiralei. Se pare că alți muncitori implicați nu aplicaseră încuietori suplimentare, separate. Maistrul a părăsit camera de prelucrare pentru a lucra la un alt proiect într-o altă zonă a uzinei după finalizarea demontării și după ce i-a instruit pe muncitori să curețe resturile metalice. La ieșire, și-a scos încuietoarea și a activat întrerupătorul principal pentru circuitul care deservea spirala, care se afla într-o cameră alăturată. Maistrul nu se aștepta ca cineva să fie în sau în apropierea spiralei, dar nu a putut vedea spirala sau observa muncitorii din camera de prelucrare când și-a scos încuietoarea. Dacă era folosit rar, întrerupătorul de perete al spiralei rămânea în poziția „pornit”, explicând de ce spirala pornea atunci când...blocarea fost îndepărtat și întrerupătorul de circuit închis.
Nu este clar cum a ajuns victima la locul unde s-a încurcat, de-a lungul spiralei. Cel mai probabil a mers pe jos sau a urcat panta acesteia, căutând șurubul și alte resturi metalice. Nu exista nicio scară în zonă în momentul incidentului. Spirala era mare și i-a tras rapid picioarele în sus, încurcându-le și secționându-le traumatic pe ambele la mijlocul coapsei.
Incidentul a avut loc în jurul orei 15:00. Serviciile medicale de urgență au fost chemate și au sosit în decurs de 10 minute de la incident, la doar 5 minute după primirea apelului. Victima era trează și conștientă de împrejurimi. Paramedicii i-au administrat oxigen și i-au inițiat o linie intravenoasă, victima și-a pierdut rapid cunoștința, a încetat să respire și a rămas fără puls. A fost declarat decedat la fața locului la 45 de minute după incident.
Cauza morții
Autopsia a descris cauza morții ca fiind „șoc hemoragic cauzat de amputarea traumatică a picioarelor”.
Recomandări/Discuții
Recomandarea nr. 1: Echipamentblocare/etichetareProcedurile trebuie implementate integral, inclusiv verificarea zonei de lucru pentru a se asigura că toți angajații au fost poziționați sau îndepărtați în siguranță înainte de îndepărtarea acestora.blocareși notificarea angajaților că dispozitivele de blocare au fost îndepărtate de la sursele de energie.
Data publicării: 03 dec. 2022
