Studiu de caz 1:
Angajații efectuau reparații la o conductă cu diametrul de 2,4 metri care transporta petrol fierbinte. Înainte de a începe reparațiile, aceștia încuiaseră și etichetaseră corespunzător stațiile de pompare, robinetele conductei și camera de control. Când lucrarea a fost finalizată și inspectată, toateblocare / etichetareMecanismele de siguranță au fost îndepărtate și toate elementele au fost readuse la starea lor de funcționare. În acest moment, personalul din camera de control a fost alertat că lucrările au fost finalizate și i s-a solicitat să pornească sistemul cu 5 ore mai devreme decât era programat.
Doi supraveghetori, care nu știau de pornirea timpurie, au decis să inspecteze ei înșiși reparațiile. Li s-a cerut să intre în interiorul conductei cu lumini pentru a efectua inspecția. Nu au efectuat nicio inspecție.blocare / etichetareprocedurile pentru procesul de inspecție. De asemenea, au neglijat să anunțe personalul din camera de control cu privire la decizia lor de ultim moment de a inspecta. În timp ce operatorii din camera de control au pornit sistemul conform instrucțiunilor, petrolul a început să curgă prin conductă, ucigându-i pe cei doi supraveghetori.
Data publicării: 30 septembrie 2022
