Studiu de caz 1:
Angajații efectuau reparații la o conductă cu diametrul de 8 ft care transporta ulei fierbinte.Ei au încuiat și etichetat corespunzător stațiile de pompare, supapele conductelor și camera de control înainte de a începe reparațiile.Când lucrarea s-a terminat și s-au inspectat toateblocare / etichetareau fost eliminate garanțiile și toate elementele au fost readuse la starea lor de funcționare.În acest moment, personalul din camera de control a fost avertizat că lucrările au fost finalizate și li s-a cerut să pornească sistemul cu 5 ore mai devreme decât era programat.
Doi supraveghetori care nu știau de pornirea timpurie au decis să inspecteze singuri reparațiile.Aceștia au fost obligați să meargă în interiorul conductei cu lumini pentru a efectua inspecția.Nu au executat niciunablocare / etichetareproceduri pentru procesul de inspecție.De asemenea, au neglijat să notifice personalul camerei de control cu privire la decizia lor de ultim moment de a inspecta.Pe măsură ce operatorii camerei de control au pornit sistemul conform instrucțiunilor, uleiul a început să curgă prin conductă, ucigând cei doi supraveghetori.
Ora postării: 30-sept-2022