Omitând procesul de blocare, o singură greșeală a dus la o tragedie ireparabilă.
La 26 noiembrie 2025, la ora 3:50 dimineața, o linie de producție automată de ștanțare de 1.300 de tone din cadrul întreprinderii a întâmpinat o defecțiune de blocare. Lucrătorul de întreținere Jiang a intrat în echipament pentru a curăța și depana matrițele. Conform reglementărilor naționale de siguranță a producției și sistemului intern de siguranță al întreprinderii, întreținerea echipamentelor trebuie să respecte întocmai procesul de blocare și etichetare LOTO: întreruperea alimentării principale cu energie electrică, deconectarea sursei de energie, fixarea etichetelor de avertizare, instalarea de către personalul de operare a încuietorilor de siguranță personale, eliberarea presiunii reziduale a echipamentului și apoi efectuarea lucrărilor de întreținere.
Cu toate acestea, membrii echipei de la fața locului au avut, în general, o mentalitate norocoasă, apăsând doar butonul de oprire de urgență de la fața locului, fără a deconecta sursa principală de alimentare, blocarea, agățarea unui semn de avertizare pentru întreținere și fără a utiliza încuietori de siguranță LOTO, cârlige de extensie pentru blocare sau unelte pentru stația de management al blocării. Întreținerea a durat o oră, iar la 4:45 dimineața, supraveghetorul liniei de producție, Zhou, a resetat întrerupătorul principal de oprire de urgență și a informat verbal operatorul să nu pornească temporar echipamentul; din cauza zgomotului puternic produs de utilajele atelierului și a obstrucționării comunicării de la fața locului, operatorul a considerat în mod eronat că întreținerea a fost finalizată și a închis direct ușa de siguranță a echipamentului și a pornit linia de producție de ștanțare.
În acel moment, Jiang se afla încă în zona de operare a matriței mașinii-unelte. Echipamentul a închis instantaneu matrița, generând o forță de compresie uriașă. Personalul de întreținere nu a avut timp să evacueze și a suferit o compresie mecanică severă pe loc. După ce 120 de persoane au fost salvate la fața locului, s-a confirmat că aceștia au murit în ciuda eforturilor depuse.
Analiză aprofundată: Patru lacune majore în managementul LOTO s-au combinat și linia de apărare a siguranței a fost complet pierdută.
Echipa de anchetă a efectuat investigații la fața locului, a monitorizat înregistrările video și a interogat personalul, identificând mai multe niveluri de încălcare a regulilor din accident, toate indicând defecțiunea sistematică a sistemului de blocare și etichetare LOTO al întreprinderii.
Conștientizarea angajaților în materie de siguranță era insuficientă, iar aceștia omiteau în mod obișnuit pașii principali ai LOTO.
Echipa își formase de mult obiceiul de a „apăsa doar butonul de oprire de urgență pentru a nu se eticheta sistemul LOTO”. Personalul de întreținere considera, în general, că remedierea temporară a defecțiunii nu necesita procesul greoi de blocare și nu știa că întrerupătorul de oprire de urgență întrerupea doar temporar alimentarea cu energie electrică, circuitul principal fiind încă sub tensiune și existând riscul de pornire accidentală; atelierul nu a instalat o stație de blocare standardizată pentru management (stație centralizată de gestionare a încuietorilor), dulapuri de siguranță, cârlige de blocare pentru extensii multiple, iar etichetele de avertizare erau așezate aleatoriu, ceea ce făcea accesul incomod pentru angajați și încuraja și mai mult încălcarea regulilor de operare.
Sistemul de management LOTO al întreprinderii a fost implementat pe hârtie.
Întreprinderea avea proceduri scrise de operare pentru izolarea energetică, dar nu a împărțit punctele de blocare exclusive pentru fiecare echipament, nu a furnizat suficiente unelte LOTO adecvate, cum ar fi cârlige de extensie pentru blocare, încuietori pentru întrerupătoare de circuit și încuietori pentru supape pentru mașinile de ștanțat; nu exista o stație de lucru fixă pentru depozitarea încuietorilor, numărul de încuietori de siguranță era insuficient și nu exista niciun cârlig de extensie cu interblocare atunci când mai multe persoane efectuau întreținerea, neputând fi realizată blocarea de către o singură persoană și blocarea comună.
Instruirea în materie de siguranță și supravegherea la fața locului au lipsit complet.
Instruirea specială LOTO pentru angajații noi și vechi a fost doar o formalitate, fără o practică concretă de oprire – izolare – blocare – verificare a circuitului electric. În timpul turei de noapte, nu a fost aranjat un supraveghetor de siguranță cu normă întreagă, nu a existat un mecanism unificat de confirmare a mentenanței între echipe și s-a folosit doar transmiterea verbală a informațiilor operaționale, ceea ce a fost predispus la abateri de la informații.
Inspecțiile zilnice de siguranță nu verificau riscurile de încălcare a regulilor LOTO.
Inspecția de siguranță a atelierului s-a concentrat doar pe capacitatea echipamentelor și nu a verificat niciodată implementarea blocării operațiunilor de întreținere. În cazul încălcărilor grave, cum ar fi întreținerea nesecurizată pe termen lung și ocolirea protecției de siguranță, acestea nu au fost oprite sau evaluate și, în timp, s-a format un punct mort major în materie de siguranță.
Data publicării: 09 iunie 2026
